療養費支給申請書様式及び提出日、提出先等

柔道整復師の皆様へ

柔道整復療養費支給申請書等

• 柔道整復施術療養費支給申請書（令和6年10月1日以降） （Excel 57.5KB）
• 柔道整復施術療養費支給申請書（令和6年9月30日まで） （Excel 56.8KB）
• 療養費支給申請取消し・返戻依頼書 （Word 25.6KB）

はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ

はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧について、施術者等が患者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」が導入されました。

東京都後期高齢者医療広域連合においては、平成31年4月1日以降の施術分から受領委任制度の取り扱いを開始します。

制度の詳細については厚生労働省ウェブページをご覧ください。

• 【参考】厚生労働省ウェブページ（外部リンク）
• 【参考】厚生労働省　療養費の取扱い（Q＆A）について（外部リンク）

はり、きゅう療養費支給申請書等

• 療養費支給申請総括票（Ⅱ）（受領委任用） （Word 39.0KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（はり・きゅう）（令和6年9月30日まで） （Excel 128.3KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（はり・きゅう）（令和6年10月1日以降） （Excel 144.8KB）
• 往療内訳表（受領委任用）（令和6年9月30日まで使用可能） （Word 21.5KB）
• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用） （Excel 17.3KB）
• 同意書（はり・きゅう） （Word 31.6KB）
• 施術報告書 （Word 23.2KB）
• 療養費支給申請取消し・返戻依頼書 （Word 25.6KB）

※総括票（Ⅰ）は提出不要です。

※新元号に対応いたしました。

※令和6年10月1日より申請書書式が変わります。

※往療内訳表（受領委任用）は、令和6年10月1日以降使用できません。

あん摩・マッサージ・指圧療養費支給申請書等

• 療養費支給申請総括票（Ⅱ）（受領委任用） （Word 39.0KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（あんま・マッサージ） （令和6年9月30日まで） （Excel 139.5KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（あんま・マッサージ） （令和6年10月1日以降） （Excel 145.9KB）
• 往療内訳表（受領委任用） （令和6年9月30日まで使用可能） （Word 21.5KB）
• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用） （Excel 16.9KB）
• 同意書（マッサージ） （令和6年9月30日まで） （Word 32.7KB）
• 施術報告書 （Word 23.5KB）
• 療養費支給申請取消し・返戻依頼書 （Word 25.6KB）
• 同意書（マッサージ） （令和6年10月1日以降） （Word 33.8KB）
• 同意書（マッサージ） （令和6年10月1日以降） （PDF 170.7KB）

※総括票（Ⅰ）は提出不要です。

※新元号に対応いたしました。

※令和6年10月1日より申請書及び同意書の書式が変わります。

※往療内訳表（受領委任用）は、令和6年10月1日以降使用できません。

保険者番号一覧

• 保険者番号一覧 （PDF 42.3KB）

提出日・提出先について

提出日

郵送・持込とも各月10日必着（10日が土日祝日の場合も含む）
※提出日を過ぎますと翌月以降の取扱いとなりますのでご注意ください。

提出先

〒102-0072
東京都千代田区飯田橋三丁目5番1号　東京区政会館11階
東京都国民健康保険団体連合会　宛
※宛名は東京都後期高齢者医療広域連合ではございませんのでご注意ください。