療養費支給申請書様式及び提出日、提出先等

柔道整復師の皆様へ

柔道整復療養費支給申請書等

• 後期高齢者医療療養費支給申請書の提出先等について （PDF 63.5KB）
• 柔道整復施術療養費支給申請書 （Excel 56.8KB）
• 療養費取下げ依頼書 （Word 22.6KB）

はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ

はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧について、施術者等が患者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」が導入されました。

東京都後期高齢者医療広域連合においては、平成31年4月1日以降の施術分から受領委任制度の取り扱いを開始します。

制度の詳細については厚生労働省ウェブページをご覧ください。

• 【参考】厚生労働省ウェブページ（外部リンク）

はり、きゅう療養費支給申請書等

• 後期高齢者医療療養費支給申請書の提出先等について （PDF 660.7KB）
• 療養費支給申請総括票（Ⅱ）（受領委任用） （Word 39.0KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（はり・きゅう） （Excel 128.3KB）
• 往療内訳表（受領委任用） （Word 21.5KB）
• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用） （Excel 17.3KB）
• 同意書（はり・きゅう） （Word 31.6KB）
• 施術報告書 （Word 23.2KB）
• 療養費取下げ依頼書 （Word 22.6KB）

※総括票（Ⅰ）は提出不要です。

※新元号に対応いたしました。

あん摩・マッサージ・指圧療養費支給申請書等

• 後期高齢者医療療養費支給申請書の提出先等について （PDF 660.7KB）
• 療養費支給申請総括票（Ⅱ）（受領委任用） （Word 39.0KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（あんま・マッサージ） （Excel 139.5KB）
• 往療内訳表（受領委任用） （Word 21.5KB）
• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用） （Excel 16.9KB）
• 同意書（マッサージ） （Word 32.7KB）
• 施術報告書 （Word 23.5KB）
• 療養費取下げ依頼書 （Word 22.6KB）

※総括票（Ⅰ）は提出不要です。

※新元号に対応いたしました。

保険者番号一覧

• 保険者番号一覧 （PDF 42.3KB）