交通事故などにあったとき（第三者行為）

お住まいの市区町村に届け出てください

交通事故や犬に咬まれたなど第三者から受けた傷害や自損事故の場合でも、お住まいの市区町村の後期高齢者医療担当窓口に届け出ることで保険証を使用して医療機関を受診することができます。

交通事故の場合は、警察にも届け出てください

交通事項の場合、警察（自動車安全運転センター）から発行される「交通事故証明書」が必要となりますので、必ず警察にも届け出てください。

業務上のケガなどの場合は保険証を使用できません

会社等に雇用されている場合、業務中に起きた災害でケガや病気になった時は、原則、労災保険が適用されます。
この場合、保険証を使用して医療機関等を受診することはできません。労災保険の適用にあたっては、事業所所管の労働基準監督署へお問い合わせください。

必要書類の提出

市区町村の担当者が事故の状況などをお聞きしたうえで、届け出に必要な書類（被害届など）を案内します。
事故日から原則30日以内にお住まいの市区町村の後期高齢者医療担当窓口へ、必要書類を提出してください。
必要書類については、下記の「様式」から、ダウンロードすることができます。

届け出・必要書類提出後の流れ

交通事故などのケガで、保険証を使用して病院などを受診した際は、医療費（自己負担分を除いた保険給付分）を広域連合が加害者（相手）側に代わり、一時的に立替えて医療機関等に支払います。
その後、治療終了または症状固定した分までの保険給付分（医療費）を加害者（相手）側に請求することになります。

示談内容にご注意ください

加害者（相手）側との示談の際、不利な示談をすると保険給付分の請求ができなくなってしまう場合があるため、示談前に必ず当広域連合にご連絡ください。

様式

• 第三者行為による被害届（後期高齢者医療用） （Excel 22.7KB）
• 事故発生状況報告書 （Excel 37.9KB）
• 念書 （Word 32.5KB）
• 同意書 （Word 30.0KB）
• 誓約書 （Word 35.5KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （Excel 40.6KB）
• 治癒報告書 （Excel 28.0KB）
• 第三者行為に関する損害保険確認票 （Word 32.5KB）

様式【記入例】

• 第三者行為による被害届（後期高齢者医療用）（記入例） （Word 831.5KB）
• 事故発生状況報告書（記入例） （Word 803.5KB）
• 念書（記入例） （Word 841.0KB）
• 同意書（記入例） （Word 520.0KB）
• 誓約書（記入例） （Word 689.5KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書（記入例） （Word 90.5KB）
• 治癒報告書（記入例） （Excel 55.0KB）
• 第三者行為に関する損害保険確認票（記入例） （PDF 293.7KB）

様式（損害保険会社用）

• 第三者行為による傷病届 （Excel 15.2KB）
• 事故発生状況報告書 （Word 47.0KB）
• 同意書 （Word 24.9KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書 （Excel 40.9KB）

様式（損害保険会社用）【記入例】

• 第三者行為による傷病届（記入例） （Excel 21.6KB）
• 事故発生状況報告書（記入例） （Excel 50.1KB）
• 同意書（記入例） （Word 43.9KB）
• 人身事故証明書入手不能理由書（記入例） （Word 71.2KB）