交通事故などにあったとき
届出(警察、お住まいの区市町村)
交通事故や犬に咬まれたなど第三者から受けた傷害や自損事故の場合でも、届出をすることで保険証を使用して医療機関を受診することができます。
警察に届けると同時に、お住まいの区市町村の後期高齢者医療担当窓口に必ず届出をしてください。
届出に必要なもの
区市町村の担当者が事故の状況などをお聞きしたうえで、届出に必要な書類(被害届など)をご案内いたしますが、下記の「様式ダウンロード」で必要書類のダウンロードができます。
保険証を使用する場合は、事故日から原則30日以内にお住まいの区市町村担当窓口へ書類の提出をお願いいたします。
届出後の流れ
医療費(自己負担分を除いた保険給付分)は、広域連合が加害者(相手)側に代わり、一時立替えて医療機関等に支払います。
その後、治療終了または症状固定した分までの保険給付分(医療費)を加害者(相手)側に請求いたします。
ご注意ください
保険証を使用する際は、後から保険給付分を加害者(相手)側へ請求することになるため、自己負担分の支払いを受けて示談したことによって、保険給付分の請求が出来なくなることのないように気を付けてください。
示談の前に広域連合へご連絡いただくとともに、示談内容には十分ご注意ください。
業務上のケガなど
雇用されている場合、その業務中に起きた災害でケガや病気になったときは、原則、労災保険が適用されます。この場合、保険証を使用することはできません。医療機関等へ労災に必要な書類をすみやかにご提出ください。
詳しくは、事業所所管の労働基準監督署へお問い合わせください。
様式ダウンロード
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第三者行為による被害届(後期高齢者医療用) (Excel 43.5KB)
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事故発生状況報告書 (Word 50.0KB)
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念書 (Word 31.0KB)
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同意書 (Word 21.5KB)
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誓約書 (Word 35.5KB)
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人身事故証明書入手不能理由書 (Word 82.0KB)
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治癒報告書 (Excel 31.5KB)
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第三者行為に関する損害保険確認票 (Word 32.5KB)
様式(記入例)ダウンロード
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第三者行為による被害届(後期高齢者医療用)(記入例) (PDF 392.4KB)
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事故発生状況報告書(記入例) (PDF 486.9KB)
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念書(記入例) (PDF 403.9KB)
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同意書(記入例) (PDF 337.5KB)
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誓約書(記入例) (PDF 321.4KB)
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人身事故証明書入手不能理由書(記入例) (PDF 373.4KB)
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治癒報告書(記入例) (PDF 432.5KB)
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第三者行為に関する損害保険確認票(記入例) (PDF 293.7KB)
損害保険会社用の様式ダウンロード
お住まいの区市町村の後期高齢者医療担当窓口に届出をしてください。
「お住まいの区市町村の後期高齢者医療制度担当窓口」については、
内に掲載されている「後期高齢者医療制度のしくみ」最終ページをご確認ください。
損害保険会社用の様式(記入例)ダウンロード
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第三者行為による傷病届(記入例) (PDF 274.9KB)
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事故発生状況報告書(記入例) (PDF 392.3KB)
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同意書(記入例) (PDF 274.7KB)
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交通事故証明書入手不能理由書(記入例) (PDF 250.5KB)
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このページに関するお問い合わせ
広域連合お問合せセンター
電話:0570-086-519
※PHS、IP電話は03-3222-4496へご連絡ください。