新型コロナウイルス感染症に伴う傷病手当金

　新型コロナウイルス感染症に感染または感染が疑われ、その療養のために仕事を休まざるをえなくなり、給与の全部または一部を受けることができなくなった方に、傷病手当金を支給します。

• 支給を受けるためには被保険者からの申請が必要です。また、申請前に必ずお問合せセンターへご相談くださいますようお願いします。
• 審査及び支給手続きにお時間をいただくため、申請受付から支給がされるまで早くても1か月程度かかります。また、申請書類に不備があり、差替え等発生した場合は2～3か月程度かかる場合もあります。あらかじめご了承ください。

申請対象者

次のすべての条件を満たす方が対象です。

• 東京都後期高齢者医療保険に加入している方
• 被用者である方（勤務先から給与所得に該当する給与等の支払いを受けている方）
• 新型コロナウイルス感染症に感染または発熱等の症状があり感染が疑われ、その療養のため労務に服することができなかった方（新型コロナウイルス感染症以外での傷病につきましては対象外となります。）
• 上記の就労できなかった期間中、就労を予定していた日があり、その給与の全額または一部を受けることができなかった方（就労できなかった期間中、全て有給休暇を取得している方や、給与が月額固定給で就労できなかった期間中の給与の減額がない方は、傷病手当金の対象となりませんのでご注意ください。）

申請対象となる期間

令和2年1月1日から令和4年12月31日までの間で療養のため就労できなかった期間

• ただし、長期間入院等の場合は、最長1年6か月間が対象期間となります。
• 申請できるのは新型コロナウイルス感染症により就労をできなかった日の翌日から2年間となっております。詳細を伺いたい方は下記に掲載しております「広域連合お問合せセンター」へお問合せください。

支給対象日数

新型コロナウイルス感染症により就労できなかった期間のうち、待期期間（始めの3日間連続して仕事を休んだ期間）を除いた4日目以降の就労を予定していた日数

支給額

（直近の継続した3か月間の給与収入の合計額÷就労日数）×2／3×支給対象日数

• 給与等が一部減額され支払われている場合や、休業補償等を受けている場合は、支給額が減額されたり支給されない場合があります。
• 支給額の上限は、（日額：30, 887円）です。

申請方法

下記の提出書類を東京都後期高齢者医療広域連合へ直接郵送してください。

• 感染拡大防止のため、当広域連合、東京都内の区市町村・高齢医療担当課窓口での申請の受付は行いません。
• 希望者には申請書類を郵送しますので、お問合せセンターへご連絡ください。

送付先

• 住所　〒102-0072　東京都千代田区飯田橋3-5-1　東京区政会館16階
• 宛名　東京都後期高齢者医療広域連合保険部保険課給付係「傷病手当金」担当

傷病手当金の申請にかかる「料金受取人払」を実施します

下記の用紙を印刷し、外枠の点線に沿って切り、封筒に貼り付けていただければ、切手不要で郵送できます。ぜひご活用ください。

• 「料金受取人払」用紙 （PDF 798.2KB）
  利用できるのは「定形長3封筒」のみとなりますので、ご注意ください。

提出書類

「傷病手当金申請書類チェックリスト」をご確認の上、下記の必要な提出書類をご提出ください。

※療養期間中、自宅療養だった方と入院をされた方で提出していただく書類に少し違いがあります。詳しくはチェックリストをご覧ください。

自宅療養の方

• 傷病手当金申請書類チェックリスト（自宅療養の方） （PDF 460.8KB）

入院された方

• 傷病手当金申請書類チェックリスト（入院された方） （PDF 465.3KB）

申請書類等（申請者全員が提出する必要がある書類）

下記の申請書類を印刷し、記入例に沿って必要事項を記入してください。

• 申請書（被保険者記入用1）

• 申請書1 （PDF 460.6KB）
• 【記入例】申請書1 （PDF 737.9KB）

• 申請書（被保険者記入用2）

• 申請書2 （PDF 343.9KB）
• 【記入例】申請書2 （PDF 443.6KB）
  申請書内の「事業主記入欄」のみ勤務先に記載を依頼してください。

• 申請書（事業主記入用）

• 申請書3 （PDF 749.5KB）
• 【記入例】申請書3 （PDF 1.5MB）
  必ず、勤務先に記載していただくようお願いします。
  ※記載誤りで差替え等の対応になるケースがとても多く発生しております。記入例をご確認の上、記入していただくようお願いいたします。

• 個人情報に関する同意書

• 同意書 （PDF 193.6KB）

• 被保険者証の写し
• 振込先口座が確認できる書類の写し（通帳やキャッシュカードの写し）

自宅療養の方のみ

• 保健所が発行した自宅療養の開始日～終了日が確認できる書類

　　※写しで問題ありません。

　　※お手元にない場合はお住いの保健所へ発行の依頼をお願いします。

入院された方のみ

下記のいずれかをご提出ください。

• 傷病手当金支給申請医療機関受診等証明書

• 証明書 （PDF 240.5KB）
• 【記入例】証明書 （PDF 704.4KB）
  受診された医療機関に記載していただくようお願いします。

もしくは

• 入院した医療機関が発行した傷病名、入院日、退院日がわかる書類

　　※入院中の傷病がコロナの場合のみに限ります。

　　※複数の傷病の治療を行った場合は上記の医療機関受診等証明書を提出願います。

被保険者の死亡により、相続人が申請する場合のみ

• 申立書 （PDF 463.0KB）
  被保険者の死亡により、相続人が申請する際に必要です。
  ※「相続人であることがわかる書類（戸籍謄本等）・本人確認書類（身分証明書等）の写し」を添付してください。

お問合せ

広域連合お問合せセンター

• 電話 0570-086-519
• ファクス 0570-086-075

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