療養費支給申請書様式及び提出日、提出先等

柔道整復師の皆様へ

柔道整復療養費支給申請書等

• 柔道整復施術療養費支給申請書 （Excel 56.8KB）
• 療養費取下げ依頼書 （Word 22.6KB）

はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧師の皆様へ

はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧について、施術者等が患者等に代わって療養費の支給申請を行う「受領委任制度」が導入されました。

東京都後期高齢者医療広域連合においては、平成31年4月1日以降の施術分から受領委任制度の取り扱いを開始します。

制度の詳細については厚生労働省ウェブページをご覧ください。

• 【参考】厚生労働省ウェブページ（外部リンク）

はり、きゅう療養費支給申請書等

• 療養費支給申請総括票（Ⅱ）（受領委任用） （Word 39.0KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（はり・きゅう） （Excel 128.3KB）
• 往療内訳表（受領委任用） （Word 21.5KB）
• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用） （Excel 17.3KB）
• 同意書（はり・きゅう） （Word 31.6KB）
• 施術報告書 （Word 23.2KB）
• 療養費取下げ依頼書 （Word 22.6KB）

※総括票（Ⅰ）は提出不要です。

※新元号に対応いたしました。

あん摩・マッサージ・指圧療養費支給申請書等

• 療養費支給申請総括票（Ⅱ）（受領委任用） （Word 39.0KB）
• 療養費支給申請書（受領委任用）（あんま・マッサージ） （Excel 139.5KB）
• 往療内訳表（受領委任用） （Word 21.5KB）
• 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（マッサージ用） （Excel 16.9KB）
• 同意書（マッサージ） （Word 32.7KB）
• 施術報告書 （Word 23.5KB）
• 療養費取下げ依頼書 （Word 22.6KB）

※総括票（Ⅰ）は提出不要です。

※新元号に対応いたしました。

保険者番号一覧

• 保険者番号一覧 （PDF 42.3KB）

提出日・提出先について

提出日

郵送・持込とも各月10日必着（10日が土日祝日の場合も含む）
※提出日を過ぎますと翌月以降の取扱いとなりますのでご注意ください。

提出先

〒102-0072
東京都千代田区飯田橋三丁目5番1号　東京区政会館11階
東京都国民健康保険団体連合会　宛
※宛名は東京都後期高齢者医療広域連合ではございませんのでご注意ください。